Dr. med. Ewald Proll :: Arzt für Psychiatrie / Psychotherapie

facharzt.de [ Nervenärzte in Nordrhein registrieren 20 Prozent Honorarverlust ]

Aktuell wird den niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten in Nordrhein die Festsetzung der Regelleistungsvolumina für das Quartal 3/2010 seitens der KVNO mitgeteilt.

Das Ergebnis der erneuten Reform der Reform der Honorare ist für die Fachärzte in Nordrhein niederschmetternd.

Die neuen Regelleistungsvolumina für Nervenärzte, Neurologen und Psychiater in unserem KV-Bereich sind katastrophal und vollkommen inakzeptabel.

Nach 10 Jahren des stetigen und ruinösen Absenkens der fachärztlichen Honorare – und insbesondere der Honorare neurologisch und psychiatrisch tätiger FachkollegInnen - sahen Neurologen, Nervenärzte und Psychiater ab dem dritten Quartal 2009 einen winzigen Silberstreif der Hoffnung im nordrheinischen Honorargefüge, unter anderem bedingt durch die Freigabe der Gesprächsleistungen der Fachgruppe.

Ab dem 1.07.2010 ist das erneut zunichte gemacht.

Honorarverluste von 20% und mehr gegenüber dem Vorjahresquartal sind zu beklagen!

Ein RLV von 33.- Euro für Neurologen, von 43.-Euro für Psychiater und 39.- Euro für Nervenärzte ist ruinös.

Daran ändern 3 (!) Euro als Zuschlag für die Betreuung schwerkranker Patienten pro Quartal nichts.
Eine solche Vergütung ist zynisch.

Wir stehen weiterhin am Rande der Existenzgefährdung unserer Praxen und der ambulanten Versorgung unserer – oft schwer und chronisch kranken - Patienten.

Das ist nicht hinnehmbar!
Die niedergelassenen Neurologen, Psychiater und Nervenärzte in Nordrhein fordern die Verantwortlichen in der ärztlichen Selbstverwaltung und der Politik auf unverzüglich zu handeln. Die Sicherstellung von Patienten mit Erkrankungen des ZNS wird in Nordrhein in unverantwortlicher Weise gefährdet.

Wir werden Patienten- und Angehörigenverbände umfassend informieren und auffordern, gegen eine solche Schlechterstellung der Patientenversorgung – auch im Vergleich zu anderen Bundesländern - und gegen eine derartige Ignoranz schwer und chronisch Kranken gegenüber zu protestieren.

BVDN Nordrhein
Fachärzte für Neurologie, Psychiatrie & Psychotherapie und Nervenärzte in Nordrhein

Das von der KV Nordrhein mitgeteilte Regelleistungsvolumen (RLV) für das dritte Quartal 2010 beträgt 43,04 € pro Fall, zuzüglich qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen (QZV) von 3,49 € für die Ziffer 21230, also insgesamt 46,53 €.

Bei der Abrechnung des Ordinationskomplexes 21211, einer (!) Fremdanamnese 21216, und eines (!) weiteren Gespräches von zehn Minuten Dauer ergibt sich bereits ein Fallwert von 47,78 €. Hinzu kommen, bei Anrechnung der Ziffer 21230 in 37% der Fälle, umgerechnet 13,73 € pro Fall aus dem QZV.

Der Fallwert beträgt also, wenn ausschließlich die genannten Leistungen abgerechnet werden, bereits 61,50 €.

Ohne Fremdanamnese ergibt sich ein Fallwert von 46,63 €. Beschränkt man sich auf die Fremdanamnese, und lässt dafür das Gespräch weg, ergibt sich ein Fallwert von 48,03 €.

Das zugewiesene RLV lässt also lediglich die Abrechnung eines Ordinationskomplexes, eines zusätzlichen Gespräches von zehn Minuten Dauer, und der Betreuungspauschale für 37% der Fälle zu.

Nicht vergütet werden demnach u.a.:

• Fremdanamnesen
• Kriseninterventionen
• Betreuung in Wohnheimen
• Hausbesuche
• Verordnung häuslicher Krankenpflege
• Anfragen von Krankenkassen

Das gibt Ärger...

Vom 3. Quartal 2010 an werden die psychiatrischen Gesprächsleistungen wieder im RLV versenkt. Zum Ausgleich erhalten wir zusätzlich ein QZV für die Ziffer 21230.

Das RLV beträgt 43,04 €, das QZV 3,94 €, macht also zusammen 46,98 €. Bei durchschnittlich 442 Fällen lägen die durchschnittliche KV-Zahlungen dann bei 20.765 € (knapp 600.000 Punkte). Zuzüglich genehmigter Richtlinienpsychotherapie. Also knapp die Hälfte der 160.000 € Jahreshonorar, die neulich in der Presse herumgeisterten.

Mich würde mal interessieren, ob bzw. wie die nordrheinischen Psychiater ab dem 1.7. ihre Praxisorganisation umstellen, um weiteren Verlusten vorzubeugen. Fallzahlsteigerung? Mehr Psychotherapie? Wuppertaler Rundschau austragen? Ausland? Rente?

So haben sich die RLV seit dem 1. Quartal 2009 übrigens entwickelt:



Die Delle in der Mitte, das sind die vier Quartale, in denen das RLV (überproportional) um die Gesprächsleistungen gekürzt worden war.

KBV - Pressemitteilungen 2010 - KBV und Kassen beschließen, RLV aufzuwerten

Die Vertreter von KBV und Krankenkassen einigten sich darauf, ab 1. Juli aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zunächst die Finanzierung der RLV sicherzustellen und danach erst die Vergütungen für bislang „freie Leistungen“ zu berechnen. Zur Steuerung dieser Leistungen, die wie bisher ebenfalls aus der MGV honoriert werden, werden qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) eingeführt.

Großartig. Zum 1.1.2009 bekamen wir die Regelleistungsvolumina. Zum 1.7.2009 wurden "freie Leistungen" eingeführt. Und zum 1.7.2010 kriegen wir Regelleistungsvolumina plus minus "Zusatzvolumen".

Die wissen scheinbar genau, was sie tun.

Zum 3. Quartal 2009 wurden die psychiatrischen Gesprächsleistungen zu unbegrenzt abrechenbaren, freien Leistungen.  Im Gegenzug wurde zwar das Regelleistungsvolumen brutal gekürzt, aber das ist ein anderes Thema. Ich hatte seinerzeit den Verdacht, dass das nicht lange gut gehen würde.

Und es hat tatsächlich nicht lange gedauert, bis die neue Punktwertlotterie in Gang gesetzt wurde. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein ließ im Dezember 2009 verlauten:

Korrekturen an den Regelleistungsvolumen: Kontingente für die freien Leistungen

Um die Fallwerte zu stabilisieren, haben Krankenkassen und KV Nordrhein die Abrechenbarkeit der freien Leistungen im 4. Quartal 2009 beschränkt.

Dies dürfte das Ende der unbegrenzt mit dem Orientierungspunktwert bezahlten freien Leistungen bedeuten.

Bis 21. Dezember entscheidet im Zweifel der erweiterte Bewertungsausschuss unter Vorsitz von Prof. Jürgen Wasem als unparteiischem Vorsitzenden, mit welcher Variante der Mengenbegrenzung die Praxen bis 2012 rechnen müssen.

Die Befreiung der psychiatrischen Gesprächsleistungen hat also gerade mal drei Monate gehalten. Jetzt kommt eine neue Regelung für das 4. Quartal, die schon im Dezember bekannt gegeben wird. Nachdem das Quartal bereits gelaufen ist. Das ist doch nicht legal, oder etwa doch?

Statt "Variante der Mengenbegrenzung" müsste es übrigens "Einschränkung Rationierung der Patientenversorgung" heißen.

Der erweiterte Bewertungsausschuss (gleichsam das „Bundesschiedsamt“) hat am 02.09.2009 einen Beschluss zur Höhe und Anwendung von Orientierungspunktwerten im Regelfall sowie bei festgestellter Unter- und Überversorgung gemäß § 87 Abs. 2e SGB-V getroffen. (Deutsches Ärzteblatt 106, Heft 39, vom 25. September 2009, S. 1913 ff).

Zum 01.01.2010 werden Zu- und Abschläge auf den regionalen Punktwert vorgenommen. Für das Jahr 2010 zunächst nur für neu niedergelassene Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten. Ab 2011 sollen auch „Altpraxen“ gestaffelte Punktwerte je nach Versorgungsgrad bekommen.

Jetzt sind wir endgültig in dem Bereich angekommen, wo sich der von der Politik versprochene planungssichere Regelleistungspunktwert mit seinem Euro-EBM über alle Ärzte zu vielen unkalkulierbaren arztindividuellen Einzelwerten wandelt. Während früher wenigstens noch innerhalb einer Arztgruppe in einem KV-Bereich eine Leistung immer gleich bezahlt wurde, gelten in Zukunft differenzierte Preise nach Niederlassungszeitpunkt.

Die beabsichtigte Punktwertlotterie in der GKV wird eine sinnvolle Steuerung einer dauerhaften gleichmäßigen ambulanten Versorgung nicht herbeiführen können. Bestenfalls kann sie für eine kurzfristige Heuschreckeninvasion Anreize bieten.

via Buschtelefon (Volltext als pdf)

'Hat Schwarz-Gelb den Mut zu mehr Wettbewerb?'

Teile der Politik haben gesagt, die Budgets s ien weg - aber die Ärzte stellen fest, dass es Regelleistungsvolumen gibt. Das ist natürlich ein Budget. (Gesundheitsökonom J. Wasem am 1.10.2009)

Neue RLV-Bescheide: Nicht überall gibt es lange Gesichter

Vor allem in der KV Nordrhein und in Berlin werden die Fallwerte im heute beginnenden Quartal weiter sinken.

facharzt.de [ AOK fordert aufsichtsrechtliche Aufklärung über Honorarverteilung der KV RLP ]

Zahlreiche fachärztliche Praxen in Rheinland-Pfalz müssten damit rechnen, dass die Honorar im Vergleich zum 1. Quartal 2009 „um 30 Prozent und teilweise noch deutlich darüber gekürzt wird“, erläutert Bockemühl in einer aktuellen Stellungnahme. „Die Folge ist, dass zahlreiche fachärztliche Praxen im 4. Quartal in eine massive Kostenunterdeckung durch diese Honorarkürzung hineinlaufen, die zu drastischen Einsparmaßnahmen zwingt, bis hin zu Kündigung von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in den Praxen.“

Dadurch werde die Versorgung der Versicherten gefährdet.

Dabei hieß es vor zwei Wochen noch:

AOK - Die Gesundheitskasse Pressemitteilung vom 18.09.2009

Bockemühl hat die Kassenärztliche Vereinigung aufgefordert, die Ärzte eindringlich auf ihre Pflicht hinzuweisen, die ärztliche Versorgung in ihrer Zulassungsregion sicherzustellen. „Wird diese Pflicht verletzt, sieht das Zulassungsrecht Sanktionen bis zum Zulassungsentzug vor“, so Bockemühl.

Und vor neun Monaten:

AOK - Die Gesundheitskasse Pressemitteilung vom 21.01.2009

In Rheinland-Pfalz könnten Millionen Euro gespart werden - und das ohne Qualitätseinbußen bei der medizinischen Versorgung.

Wie sich die Zeiten doch ändern.

I.

Ende 2008 dachte ich, mein berufliches Ende sei gekommen. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein hatte mir in Aussicht gestellt, dass ich für Januar bis März 2009 etwa 30% weniger Honorar als im ersten Quartal 2008 zu erwarten hätte: man teilte mir 375 "Fälle" zu, für die ich 19.000 € bekommen sollte (49 € pro "Fall"). Das entsprach nicht den Meldungen, die ich der Tagespresse entnehmen konnte: "10% mehr für alle Ärzte!", und ich war verunsichert. Zumal ich die Berechnung meines so genannten "Regelleistungsvolumen" zu diesem Zeitpunkt überhaupt nicht nachvollziehen konnte.

Parallel dazu erfuhr ich, dass der "Bewertungsausschuss" den "Orientierungspunktwert" von ursprünglich 5,11 ct auf 3,5 ct abgesenkt hatte. Das hieß, dass, neben der Mengenbegrenzung durch das "Regelleistungsvolumen",  gleichzeitig eine Leistungsabwertung um 30% erfolgte.

Ich musste also zunächst davon ausgehen, Mitte 2009 in ernste finanzielle Schwierigkeiten zu geraten. Vor dem 20.7.2009 war aber nicht mit belastbaren Zahlen zu rechnen (das ist das Datum, an dem die Abrechnung des ersten Quartals normalerweise zugestellt wird). Ich spielte auf Risiko und begann einen sechsmonatigen Blindflug.

Die zu jener Zeit gebräuchliche Beschwichtigungsformel, zum Regelleistungsvolumen kämen ja noch die so genannten "freien Leistungen" hinzu, konnte mich nicht wirklich beruhigen. In der Psychiatrie gibt es nämlich keine "freien Leistungen". Außer Psychotherapie.

II.

Im März 2009 bekam ich den Bescheid für das zweite Quartal. Nun durfte ich 370 "Fälle" zu je 41 € abrechnen (einem "Regelleistungsvolumen" von 16.000 € entsprechend). Das wären dann nochmal 3.000 € weniger, und abermals kaum mit "Alle kriegen 10% mehr!" zu vereinbaren. Aber, was soll's -weiter im Blindflug!

Irgendwann kam dann die Mitteilung, dass Kassenärztliche Bundesvereinigung und irgendwelche "Bewertungsausschüsse" Mitleid mit den Psychiatern gehabt, und die Gesprächsleistungen (EBM-Ziffern 21220 und 21216) aus dem "Regelleistungsvolumen" entfernt hätten: neben der Psychotherapie sollten die also "extrabudgetär" vergütet werden (eine Jahrzehnte alte Forderung, die endlich! umgesetzt wurde).

Ich war etwas skeptisch, denn ich war sicher, dass das "Regelleistungsvolumen" um eben diese Gesprächsleistungen bereinigt werden würde. Im Endeffekt rechnete ich mit einem Nullsummenspiel.

Im Juni kam dann das "Regelleistungsvolumen" für das dritte Quartal 2009: 340 "Fälle" à 22 €, macht 7.800 €. Ups. Das war deutlich weniger, als bei einem Nullsummenspiel zu erwarten gewesen wäre.

Da ich die Gelegenheit hatte, extrem billig einen last minute trip ins Ausland zu buchen, zog ich es vor, mich erst mal zu verdrücken und für eine Weile ins Ausland zu gehen. Zumal meine Arbeit eine gewisse sozioemotionale Erschöpfung ausgelöst hatte, die dringend eines Ausgleichs bedurfte.

III.

Während meiner Abwesenheit erfuhr ich, dass man den "Dienstwagen" der Gesundheitsministerin gestohlen hatte. Nun ja. Ich überlasse es anderen, das Verhalten einer Frau, die sich als Vertreterin einer vermeintlichen, sozialen Gerechtigkeit darstellt, zu be- oder zu verurteilen. Ich finde es allerdings schade, dass man eine "Dienstwagenaffäre" bemüht, statt sie wegen ihrer relevanten, ordnungspolitischen Fehlleistungen zur Rechenschaft zu ziehen.

Edit: Bundeskanzlerin Merkel ließ sich übrigens zur gleichen Zeit mit der Luftwaffe nach Sylt fliegen, ohne dass es besonders aufgefallen wäre...

Nachdem ich mich hatte überreden lassen, doch noch einmal nach Deutschland zurückzukehren, nahm ich Anfang August meine Abrechnungsunterlagen für das erste Quartal 2009 in Empfang. Und, siehe da, ich konnte weder 30% Verlust, noch 10% Gewinn verbuchen. Im Vergleich zum Vorjahresquartal erhielt ich ein um 30 € (nicht: %) geringeres Honorar: erste Etappe des Blindfluges halbwegs erfolgreich absolviert!

Es kostete mich einige Mühe, diese Abrechnung zu verstehen. Dabei ist alles ganz einfach: man dividiere das "Regelleistungsvolumen" in Euro durch den Orientierungspunktwert von 0,035 € und erhält das abrechenbare Punktvolumen. Flugs ergab sich eine virtuelle "Überschreitung" von 100.000 Punkten, für die ich dann statt 3.500 nur noch 800 € erstattet bekam. Hinzu kamen noch ein paar Psychotherapien, so dass ich im Endeffekt das besagte Honorarminus von 30 € verbuchen durfte. Geschenkt Das Ganze entsprach übrigens den bis 2008 gültigen "Individualbudgets", die seinerzeit auf der Basis der Jahre 1995 bis 1997 errechnet worden waren - in meinen Augen ein Systemfehler. Aber das ist ein anderes Thema, mit dem sich seit 2007 das Sozialgericht beschäftigen darf.

IV.

Parallel zu meinen Berechnungen erschienen merkwürdige Artikel in der Tagespresse: Ärzte sollen Ruhe geben, weil sie (wie etwa Neurologen) 9% mehr Geld kriegen. Das Statistische Bundesamt berichtete gar, dass die Einnahmen der Arztpraxen in 2007 um 12,7% höher gewesen seien, als 2003.

Kann ich nicht bestätigen, und selbst der Studie des Bundesamtes entnehme ich, dass die Praxen für (Neurologie und) Psychiatrie beharrlich an letzter Stelle der Einkommensstatistik liegen. Das nenne ich ein ordnungs- und sozialpolitisches Versagen, gegen das eine "Dienstwagenaffäre" signifikant an Bedeutung verliert.

Die aus der Abrechnung 1/09 gewonnenen Erkenntnisse benutzte ich für eine Hochrechung zum zweiten Quartal. Ergebnis: ein Minus von 3.000 € oder 15%. Sicherheit werde ich aber erst Ende Oktober haben. No risk, no fun.

V.

Nun zum dritten Quartal. Egal, wie ich die Abrechnungsergebnisse der letzten Jahre auch drehe und wende: das "Regelleistungvolumen" wurde so großzügig gekürzt, dass ich den den Anteil meiner Gesprächsleistungen schon verdreifachen müsste, um auf meine Kosten zu kommen. Gleichzeitig müsste ich meine "Fallzahl" bei 340 halten, um nicht im nächsten Jahr mit einem "Regelleistungsvolumen" von nur noch 4.000 € zugestanden zu bekommen...

Konkret sieht es jetzt so aus, dass ich die Grenze meines aktuellen "Regelleistungsvolumen" gestern überschritten habe:



Das ging schnell: ich habe nur drei von zwölf Arbeitswochen dazu gebraucht. In den restlichen 6 Wochen werde ich daher nur noch für den Restpunktwert (0,008 €) arbeiten können; d.h. zu einem Viertel des ohnehin schon um 30% reduzierten Punktwertes.

Konkret: ich muss bis Ende September weitere 120 "Fälle" abarbeiten, für die jedesmal die Ordinationsgebühr und eine Betreuungspauschale fällig werden. Zusammen sind das rund 1.400 Punkte pro Fall, also 170.000 Punkte oder 6.000 €, von denen ich aber nur 1.400 € bekomme. Für diese 120 "Fälle" wiederum sind nach den Vorgaben der Gebührenordnung 78 Arbeitsstunden zu veranschlagen - Zeit, die mir wiederum für die Gesprächsleistungen fehlt.

Diese Ungereimtheiten sind mittlerweile sogar bei Menschen mit ökonomischem Sachverstand angekommen. Herr Wasem beispielsweise, der diesen Unsinn mitverantwortet hat, gab neulich zu bedenken:

„Wir haben mit den Regeln, die seit Januar dieses Jahres gelten, zu stark nivelliert: Praxen, die auf dem Papier viele Patienten haben, die sie aber relativ wenig behandeln, sind sehr gut weggekommen. Praxen, die wenige Patienten haben, je Patient aber ein höheres Volumen ärztlicher Leistungen abrechnen, sind schlecht weggekommen.” Auch müssten einzelne Arztgruppen besser gestellt werden als bisher: „Psychiater beispielsweise".

Fazit:

Von einer verlässlichen Gebührenordnung in Euro und Cent sind wir, angesichts dieser monströsen Punkteschieberei, immer noch Lichtjahre entfernt.

Nach wie vor wird die Versorgung psychisch kranker Menschen finanziell ausgehungert.

In der öffentlichen Berichterstattung hört und liest man nichts darüber, obwohl immer mehr Menschen psychisch krank werden.

Ich arbeite nicht ausschließlich, um Geld zu verdienen, sondern in erster Linie, weil ich mich mit meinem Produkt identifiziere. Darum, und weil sie Dritten persönlichen Nutzen stiftet, hat meine Arbeit einen gewissen Wert. Außerdem muss ich meine Familie ernähren und meine Arbeitsmittel finanzieren. Ich bin daher darauf angewiesen, für meine Arbeit angemessen bezahlt zu werden. Davon bin ich heute weiter entfernt, als je zuvor.

Ich werde also verstärkt über mein Leistungsangebot nachdenken und gegebenenfalls kurzfristig auf andere Geschäftsfelder ausweichen.