Dr. med. Ewald Proll :: Arzt für Psychiatrie / Psychotherapie

Captain Obvious hat wieder zugeschlagen. Diesmal in Person von Frau Höhn und Frau Klein-Schmeinck, beide ziemlich grün. Die haben sich ans Telefon gehängt und festgestellt, dass Kassenpatienten in NRW durchschnittlich 23 Tage länger auf einen Facharzt-Termin warten als privat Versicherte. Frau Höhn dazu: „Das ist nicht fair, dass es solche Unterschiede gibt“.

Wie Recht Sie haben, Frau Höhn. Ist aber nicht neu und ausserdem politisch gewollt.

Leider ist es so, dass die von Ihnen selbst und Ihren Kolleginnen und Kollegen verabschiedeten, gesetzlichen Regelungen eine faire Behandlung schlicht verbieten. Man könnte alternativ von impliziter Rationierung sprechen, und davon, dass man die politische Verantwortung dafür gern übernimmt. Aber das würde nicht zum Wählerstimmenfang passen. Auch nicht der Hinweis, dass alle "Gesundheitsreformen" der letzten Jahre nichts, aber auch gar nichts zur Verbesserung des Warteschlangenproblems beigetragen haben.

Und noch etwas: Ärzte bekommen unter den gesetzlichen Regelungen "zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes" für einen Kassenpatienten nicht etwa weniger als die Hälfte an Honorar wie für einen Privatpatienten. Sie bekommen gar nichts dafür.

Deutscher Ethikrat: PRESSEMITTEILUNG 01/2011

Der Deutsche Ethikrat will anlässlich der aktuellen gesetzgeberischen Debatte im Kontext des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) sowie dem geplanten Versorgungsgesetz mit seiner Stellungnahme dazu beitragen, die schwierigen Fragen der Verteilungsgerechtigkeit am Beispiel ethisch umstrittener gesundheitsökonomischer Bewertungsmethoden in den Blick von Politik und Öffentlichkeit zu bringen.

Die Festlegung von Kriterien für eine gerechte Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen ist eine politische Aufgabe mit einer medizinischen, ökonomischen, ethischen und juristischen Dimension. Die Komplexität der Fragestellung macht es allerdings äußerst schwierig, einen Konsens zwischen allen Beteiligten herzustellen. Dennoch ist der Deutsche Ethikrat der Ansicht, dass sich Grundsätze formulieren lassen, an denen sich existierende Strukturen und Prozesse messen lassen müssen.

Der Ethikrat hält es für dringend erforderlich, Priorisierung, Rationalisierung und Rationierung im Gesundheitswesen offen zu thematisieren. Jede Form einer „verdeckten Rationierung“ medizinischer Leistungen ist abzulehnen. Notwendige Rationierungsentscheidungen dürfen nicht an den einzelnen Arzt oder die einzelne Pflegekraft delegiert werden. Dabei bedeutet das Sicheinlassen auf das Problem der Verteilung knapper Ressourcen im Gesundheitswesen keine Festlegung auf eine „Ökonomisierung“ von Entscheidungen. Eine sachliche Debatte erfordert vielmehr die Einbeziehung medizinischer, ökonomischer, ethischer und juristischer Expertise in ein transparentes Verfahren. Letztlich sind Entscheidungen über den Umfang solidarisch finanzierter Leistungen ethische Entscheidungen, die im gesellschaftlichen Diskurs und auf politischem Wege getroffen werden müssen.

Glaubt man Gesundheitsminister Rösler, dann hat sich unsere geliebte Bundesregierung "dazu entschlossen, im ersten Halbjahr 2011 ein sogenanntes Versorgungsgesetz auf den Weg zu bringen", um die Sicherstellung der medizinischen Dienstleistungen (...) zu verbessern.

Moneyquote:

"Es darf auf gar keinen Fall sein, dass Behandlungen unterlassen werden aus nicht sachgerechten Gründen, also nicht aus medizinischen Gründen, sondern aus fiskalischen Gründen."

Er fordert also eine unentgeltliche Arbeitspflicht. Und er möchte den Mangel an bezahlter Arztzeit mit einem neuen Gesetz (schon wieder eins!) verschwinden lassen. Einfach so.

So entfesselt, wie er heute zu sein scheint, tritt er ein schweres Erbe an.

Das psychiatrische Regelleistungsvolumen im ersten Quartal 2011 beträgt 39,59 € pro Fall. Das sind nochmal 15% weniger als im 4. Quartal 2010 (46,31 €). Tolle Leistung, KVNo.

Neulich machte Herr Lauterbach mal wieder auf sich aufmerksam, indem er forderte, die Homöopathie aus dem Leistungskatalog der GKV zu streichen. Cleveres Kerlchen. Der weiß, wie man Themen besetzt.

Was mich das angeht? Eigentlich nichts. Uneigentlich fallen mir zwei Aspekte auf.

Erstens scheint man hier experimentell eine Priorisierungsdebatte anzustoßen, und zwar in einem vergleichsweise unkritischen Bereich. Ob jetzt die Homöopathie weiter von den kranken Kassen bezahlt wird oder nicht, das ist ökonomisch und medizinisch nicht besonders kritisch. Ausser bei Ertrinkenden

Priorisierung: das ist das, wofür man Chefarzt Hoppe neulich noch fast gesteinigt hätte. Heute sagt er, ohne mit der Wimper zu zucken: „Die Wirkung von homöopathischen Mitteln ist zwar nicht naturwissenschaftlich belegbar, trotzdem ist die Homöopathie ein wichtiger Zweig in der Ausbildung von Ärzten geworden“. Da bleibt er doch glatt hinter seinen eigenen Ansprüchen zurück! Aber wir üben ja noch. Mal sehen, was nach dem Sommerloch so alles kommt.

Zweitens ist zu lesen, dass die Wirkfaktoren der Homöopathie in der Art der Begegnung mit dem Patienten liegen könnten: "Bei den Homöopathen läuft der Arztbesuch eben viel angenehmer ab. Die Homöopathie ist eine sehr empathische Methode, eine Konsultation dauert oft länger als eine Stunde. Es gibt sogar Hinweise darauf, dass diese Konsultation, anders als die Globuli, durchaus eine Wirkung hat - als eine besondere Form der Psychotherapie." Ein Homöopath spricht nämlich "meist wesentlich länger mit dem Patienten als ein Schulmediziner. Freilich gegen teures Geld".

An der Stelle reagiere ich dann etwas ungehalten und finde, dass die Kohle, die für "das mächtigste Plazebo der Welt" verschleudert wird, an anderer Stelle besser eingesetzt wäre. Und über "teures Geld für lange Gespräche" mache ich mir nach meiner Sommerpause meine eigenen Gedanken.

Erinnert sich noch jemand an die Aufregung, als ein Lobbyist der privaten Krankenversicherung ins Gesundheitsministerium wanderte?



Und welche Assoziationen diese Überschrift zu wecken vermag (jedenfalls bei google)?



Egal. Denn jetzt kommt Der Kostenkiller:



Dieser Kostenkiller hat bislang für die gesetzlichen Krankenkassen gearbeitet. Künftig soll er die halbamtliche Behörde leiten, die darüber entscheidet, welche Medikamente demnächst von den gesetzlichen Krankenkassen noch bezahlt werden.

Müsste man das nicht auch als "Den Bock zum Gärtner machen" bezeichnen?

Wenigstens ein Journal rückt diesen Vorgang zumindest optisch in die Nähe von Lobbyismus:



Die anderen hüllen sich dezent in Schweigen...

Disclaimer: Ich halte die Kosten-Nutzen-Bewertung von Arzneimitteln für sinnvoll. Dagegen richtet sich meine Kritik nicht. Ich halte es aber für fragwürdig, dass mögliche Interessenkonflikte in dem einen Fall als Lobbyismus lautstark angeprangert, in dem anderen Fall geflissentlich dissoziiert werden.

Im Grunde eine rein akademische Diskussion, denn die Einnahmen werden den Ausgaben immer hinterher hinken.

Interessanter finde ich die Diskussion darüber, was aus den verfügbaren Mitteln künftig noch bestritten werden kann/soll, und wer darüber entscheiden kann/soll (das kann man dann Rationierung oder auch - euphemistisch - Priorisierung nennen).

Sollen das Ärzte entscheiden? Patienten? Krankenkassen? Politiker?

In der FAZ klagte Ärztekammerpräsident Hoppe heute: "Im deutschen Gesundheitswesen wird heimlich rationiert, weil nicht genügend Geld zur Verfügung steht, um allen Menschen die optimale Therapie zu verschaffen". Die Betonung liegt auf heimlich, denn der Patient erfährt es ja nicht.

Frau Bunge, Diplom-Lehrerin Marxismus-Leninismus, möchte lieber nicht über Rationierungen von Medikamenten und medizinischen Leistungen nachdenken. Minister Rösler ließ über eine Ministeriumssprecherin wissen, eine solche Debatte oder gar Entscheidung über die Priorisierung in der Arzneimittelversorgung sei nicht Aufgabe des Ministeriums. Und die Krankenkassen wollen, dass auch künftig alles, was medizinisch notwendig ist, finanziert wird (fragt sich nur, was sie für notwendig halten und wer das letztlich entscheidet).

Warum ist ihnen das Thema so peinlich? Weil sie sich gern weiter hinter pseudoharmonischen Begrifflichkeiten wie "Rationalisierung", "Hebung von Effizienzreserven", "Gerechtigkeit" verstecken möchten? Weil die unausweichliche Konfrontation mit der Wirklichkeit schmerzhafte Verluste an Wählerstimmen nach sich ziehen könnte?

Eine heimliche, verdeckte Rationierung, die sich im wesentlichen aus Budgetfolgen nährt und sowohl die Entscheidungskriterien (Zufallsentscheidungen, Gleichheitsforderungen, Dringlichkeit, prognostische Erwägungen, Wartezeit, sozialer und familiärer Status oder Nützlichkeits-Überlegungen), die Verantwortungsebenen, als auch den Rationierungstatbestand als solchen intransparent lässt, muss einem gesellschaftlichen Diskurs weichen. Verdeckte Rationierung, über das Instrument der barmherzigen Lüge (konsentierte Verteilungsmechanismen erfolgen heimlich, die Leistungsbegrenzungen werden mit vorgeschobenen Fakten, wie z. B. Risiko, Wirkungslosigkeit usw. begründet) kaschiert, kann nur auf den ersten Blick sozial verträglich sein.

Bürokratisch-korporatistische Rationierung im Deutschen Gesundheitswesen - System der „barmherzigen Lüge“?

Dann lügt euch mal schön weiter in die Tasche.

Ausmaß und Auswirkungen von Rationierung in deutschen Krankenhäusern - Thieme eJournals - Abstract

Über drei Viertel der befragten Ärzte gaben an, Patienten nützliche Maßnahmen aus Kostengründen vorenthalten zu müssen. Allerdings berichtete nur ein geringer Anteil dieser Gruppe, dass es sich dabei um ein häufiges Phänomen handele. In Bezug auf Fachbereich, ärztlichen Status und Trägerschaft lassen sich z. T. signifikante Unterschiede in der Häufigkeit von Rationierungsentscheidungen feststellen. Die große Mehrheit der Kliniker beschrieb negative Auswirkungen der Mittelknappheit auf ihre Arbeitszufriedenheit und auf die Arzt-Patienten-Beziehung. Deutsche Kliniker sehen kaum noch Möglichkeiten für effizienteres Arbeiten als Alternative zu Rationierungen. Deutlich mehr als die Hälfte sah demgegenüber die Bereitstellung von zusätzlichen Mitteln für den Gesundheitssektor durch höhere Krankenkassenbeiträge oder einen höheren finanziellen Eigenanteil der Patienten als einen akzeptablen Weg im Umgang mit der Mittelknappheit.

Das Gesundheitsministerium bestreitet, dass das Problem überhaupt existiert.