Dr. med. Ewald Proll :: Arzt für Psychiatrie / Psychotherapie

Gesundheitskökonom Wasem findet das von den Krankenversicherern angewandte Verfahren zur Erfassung zu teurer Ärzte unzureichend und bedenklich: es drohe nämlich eine versteckte Rationierung (weil ein Arzt dazu verleitet werden könne, auf eine Behandlung, die er an sich für sinnvoll halte, wegen möglicher finanzieller Konsequenzen zu verzichten).

Schön, Herr Wasem, dass Sie das auch schon bemerken.

Schade, Herr Wasem, dass sich Ihre Ausführungen auf die Schweiz beziehen. Dass wir hier in Deutschland ein ganz ähnliches Verfahren mit ähnlichen Risiken haben, ist Ihnen vermutlich noch gar nicht aufgefallen.

Lauterbach hat sich wohl zum Ziel gesetzt, Misstrauen und Argwohn zur politischen Leitkultur zu erheben

Betrugsfälle gibt es im Gesundheitswesen zweifellos. Beispielhaft sind zu nennen:

Ein Apotheker fälschte Rezepte, ein Sportverein sammelte Versichertenkarten für einen Arzt ein und finanziert damit seine Trainer, ein Arzt impfte Tote, ein Zahnarzt verkaufte Billigzahnersatz zu Höchstpreisen, ein Versicherter mißbrauchte seine Karte und erschlich sich Medikamente, Pflegedienste setzten Hilfskräfte statt examinierter Kräfte ein, Taxifahrer fälschten Belege, eine Hebamme berechnete nicht erbrachte Leistungen, ein Physiotherapeut fälschte Belege.

Mit konkreten Zahlen konnte schon 2005 niemand dienen. Noch heute vermag das kaum einer zu schätzen.

Nun aber zum Abrechnungsbetrug von Ärzten bei GKV-Patienten, auf den sich in der Diskussion viele stürzen.

Mit genügend krimineller Energie könnte ich beispielsweise irgendwelche EBM-Ziffern zwei, vier, oder acht Mal, statt ein Mal pro Termin eintragen. Merkt erst mal keiner. Außer ich bin so blöd, mein Tageszeitprofil zu überschreiten. Dazu gleich mehr.

Bei der Abrechnung das böse Erwachen: egal, wie oft ich welche Ziffern abrechne, ich kriege immer nur mein RLV ausbezahlt. 48 Euro pro Fall und Quartal. Unabhängig davon, ob ich exakt 48 oder 96, oder (kriminell) 250 Euro abgerechnet habe. Da wird einem das Betrügen schon ganz schön schwer gemacht

Ausnahme: die genehmigte Psychotherapie. da kriege ich jede abgerechnete Stunde voll bezahlt (rund 86 Euro).

Bevor ich erfolgreich betrügen kann, muss ich an der Kassenärztlichen Vereinigung vorbei. Und die nimmt fast die ganze Fahrbahnbreite ein.

Als erstes kommt die sachlich-rechnerische Berichtigung. Wenn ich inkompatible Ziffern parallel abzurechnen versuche, wirft die KV eine davon automatisch raus (beispielsweise, wenn ich mehr als vier Kriseninterventionen im Quartal abrechnen möchte, oder mehr als zweimal psychiatrische Krankenpflege verordne, oder wenn ich das Porto für die Mahnung wegen der Kassengebühr eintrage und hinterher erfahre, dass der Patient schon zuzahlungsbefreit ist).

Dann kommen die Tages- und Quartalszeitprofile. Wenn ich die mehr als einmal überschreite, komme ich automatisch in den Verdacht der Falschabrechnung (so viel zu den 25 Stunden Psychotherapie pro Tag, die ich - theoretisch - eintragen könnte).

Dann kommt der Fachgruppenvergleich. Liege ich signifikant über dem Fachgruppendurchschnitt der Abrechnungshäufigkeit einzelner Leistungspositionen, erfolgt eine Auffälligkeitsprüfung.

Und schließlich kommt die horizontale Plausibilitätskontrolle: der Vergleich mit meinem eigenen Abrechnungsverhalten in den Vorquartalen.

Sie sehen, dass das System schon ganz gut gegen Missbrauch geschützt ist. Aber das kostet! Hunderte, Tausende von Kontrolleuren sind den ganzen Tag damit beschäftigt. Keine Sorge - die zahle ich selbst, mit meiner Verwaltungsabgabe an die KV (3,5% meines Umsatzes).

Rechnung an die Patienten wäre trotzdem nicht schlecht. Die würden dann nämlich merken, dass nur die Hälfte der tatsächlich geleisteten Arbeit bezahlt wird.

Das Thema gab's übrigens vor exakt einem Jahr schon mal. Und im Juni 2008. 2007 war Pause. 2006 war's dafür schon im Mai.

Typisches Sommerthema?

Genau so viele:



Alles begriffen? Schön.

Grundlage der Bedarfsplanung in Deutschland sind Verhältniszahlen, die aus dem Verhältnis der Zahl der Einwohner zur Zahl der zugelassenen Vertragsärzte in einem bestimmten Planungsbereich ermittelt werden.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie im Benehmen mit den zuständigen Landesbehörden nach Maßgabe der vom Gemeinsamen Bundesausschuss erlassenen Richtlinien auf Landesebene einen Bedarfsplan zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung aufzustellen und jeweils der Entwicklung anzupassen. Als Basis wird die Einwohner / Arztrelation für die nach dem 3. Abschnitt, § 6 definierten Raumgliederungen berechnet (S. 18, siehe Formel oben).

Und schon 2008 schaffte der G-BA Voraussetzungen in der Bedarfsplanungs-Richtlinie, ärztlicher Unterversorgung entgegen zu wirken...

Planwirtschaft pur. Der "Bedarf" wird von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Bundesamt für Bauwesen und Raumordnung allein aus dem Verhältnis zwischen Einwohnern und Ärzten eines Planungsbezirkes festgelegt. "Über-" und "Unterversorgung" ergeben sich allein aus dieser Verhältniszahl.

Reality Check:

Sofern die Hypothese, dass das Verhältnis zwischen Arzt- und Einwohnerzahl eines Planungsbezirkes den Bedarf definiert, zutrifft, müsste ich, der in einem gesperrten (überversorgten) Planungsbezirk lebt, tagelang Däumchen drehen.

Dass dem nicht so ist, erkennen Sie an der Tatsache, dass ich seit geraumer Zeit keine neuen GKV-Patienten behandeln darf. Wegen der Regelungen zur Verhinderung einer unzulässigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit.

Dass dem nicht so ist, erkennen Sie am Warteschlangenproblem. (Vielleicht wäre das ja ein geeignetes Instrument, um den "Bedarf" zu beziffern?)

Der medizinische Bedarf einer Planungsregion lässt sich eben nicht mit simplen Verhältniszahlen top-down festlegen. Das wäre aber auch zu einfach

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung bezeichnete am 9.5.2010 die Umstellung auf die Kostenerstattung als „vorrangiges Vergütungsziel“.

Nur wenige Tage später entschieden sich die Delegierten des Deutschen Ärztetages mit 118 Nein-Stimmen zu 95 Ja-Stimmen gegen den Antrag von Angelika Haus, die Kostenerstattung als primäres Abrechnungs- und Vergütungssystem in der gesetzlichen Krankenversicherung einzuführen.

Es gibt Gerüchte, dass die Nein-Stimmen überwiegend von Krankenhausärzten stammen sollen.

Na das passt ja zum Thema :(((

Seit einiger Zeit höre und lese ich immer wieder mit Erstaunen vom so genannten "Ärztemangel". Meist wird bejammert, dass es nicht mehr genügend altmodische Landärzte gebe. Andere geben sich betont optimistisch und glauben fest daran, dass man alle (Land-)Ärzte, die bisher die ganze Kohle verprasst haben, bequem durch Telemedizin, Gemeindeschwestern, und Fallmanager substituieren kann.

Dabei gibt es gar keinen Ärztemangel. Wir sind mit den Typen überversorgt, haben sogar das Plansoll bundesweit um 26 Prozent übertroffen. Die sind nur falsch verteilt! Picken sich die fetten Rosinen aus dem mageren Kuchen.

Politiker und andere "Experten" überbieten sich mit Patentrezepten: mehr Studienplätze müssen her. Frei werdende Arztpraxen sollen nicht wieder besetzt werden. Eine Landarztquote wird eingeführt. Krankenhäuser sollen in die ambulante Regelversorgung eingebunden werden. Die Eröffnung von Facharztpraxen wird erschwert. Das Image des Landarztes muss durch Änderung der planwirtschaftlichen Vorgaben aufpoliert werden. Man will nichtärztliche Berufsgruppen zur Versorgung Kranker heranziehen. Es wird zu mutigen Gesundheits-Reformen aufgerufen (ach nein, das war 2003, sorry).

Tolle Show. Das ist ungefähr so, als würde ich meinen Patienten vorschlagen, sie sollten sich die Köpfe aufbohren, damit die Stimmen schneller raus können.

Demnächst gehen 70.000 Ärzte in den Ruhestand.

Das Nachwuchsproblem kriegen sie jedenfalls nicht damit gelöst, dass sie die Bürokratie exponentiell wachsen lassen. Auch nicht, indem sie den Punktwert von 5,11 auf 3,5 auf 2,1 ct senken. Nicht dadurch, dass sie die Regelleistungsvolumina im Quartalstakt nach unten justieren. Oder, indem sie uns Monster wie dieses hier ins Haus schicken und uns damit für Monate von der Arbeit abhalten:

Dabei gäbe es durchaus ein paar einfache, wirksame Hausmittel gegen den Engpass, der sich in der medizinischen Versorgung abzeichnet. Billige, populistische Phrasen, Planwirtschaft, und teure, technokratische Ersatzbefriedigung gehören nicht dazu.

Dieses Versprechen kommt mir irgendwie bekannt vor. Jetzt will unsere Regierung pro Jahr schon wieder 1,5 Milliarden Euro sparen, indem sie die Medikamentenpreise auf dem Stand von 2009 einfriert und - neu! - Kosten-Nutzen-Analysen beim Gemeinen Bundesausschuss in Auftrag gibt. Immerhin sollen die Patienten durch persönliche Zuzahlungen in die Lage versetzt werden, nicht rabattierte Medikamente selbst zu kaufen.

2009 gaben die Kassen noch 30 Milliarden Euro für Medikamente aus (5,3% mehr als im Vorjahr). Davon waren 4,3 Milliarden Euro Mehrwertsteuer. Da wäre die Regierung doch blöd, wenn sie jetzt... aber ich schweife ab. In den ersten drei Monaten des Jahres 2010 stiegen die Arzneimittelkosten erneut um 5,5% auf 6,9 Milliarden Euro. (Wenn man das hochrechnete, käme man für 2010 auf 27,6 Milliarden Euro - das wären dann 10% weniger als 2009? Verwirrend.)

Zum Glück gibt es wettbewerbliche Instrumente, die bereits jetzt zu hohen Einsparungen führen: die Rabattverträge. 200 Millionen hier, 520 Millionen dort. Woanders sind zwar die Preise in paradoxer Weise um 191 Millionen gestiegen, aber was soll's. Erklären kann das niemand, und die Rabattverträge müssen schließlich geheim bleiben. Mehr Transparenz würde uns zweifellos in die Rechtsunsicherheit führen.

Vor der Wahl:

Schmidt: Krankenkassen sollen nicht jammern

Während die Kassen einen Überschuss von 1,2 Milliarden Euro im ersten Halbjahr erwirtschafteten, rechnet der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen mit einer Erhebung von Zusatzbeiträgen für das kommende Jahr. Schmidt mahnt, die Bevölkerung nicht mit düsteren Vorhersagen zu belästigen, die doch nicht eintreten.

facharzt.de [ BMG: Kassen haben jetzt 4,9 Milliarden Euro Finanzreserven ]

Nach der „erfolgreichen finanziellen Konsolidierung der GKV bis Ende 2008“ habe sich die Finanzlage der Krankenkassen nach dem Start des Gesundheitsfonds weiter stabilisiert. Nach dem Abbau eines Schuldenbergs von 8,3 Miliarden Euro bis Ende 2008 hätten die Krankenkassen durch die Überschussentwicklung der letzten fünf Jahre wieder Finanzreserven von 4,9 Milliarden Euro aufbauen können.

Und nach der Wahl:

Kassen in der Kostenfalle - Handelsblatt.com

Den gesetzlichen Krankenkassen droht nach Berechnungen des Schätzerkreises im kommenden Jahr ein Defizit von knapp 7,5 Mrd. Euro. Da eine Erhöhung des allgemeinen Beitrags als politisch unerwünscht gilt, wird eine Welle von Zusatzbeiträgen erwartet.

Eine erstaunliche, vollkommen überraschende und von Frau S. nicht vorhersehbare Entwicklung. Bin gespannt, wie ihre Nachfolge diese Botschaft unters Volk bringt. 4,9 plus 7,5 macht immerhin eine Finanzierungslücke von 14,4 Milliarden. Das wird fette Zusatzbeiträge geben müssen.