Dr. med. Ewald Proll :: Arzt für Psychiatrie / Psychotherapie

CDU-Spahn möchte, dass Patienten künftig nur noch drei Wochen auf einen Termin beim Arzt warten müssen. Er möchte die Kassen zu einer Terminverwaltung verpflichten, was dann aber zusätzlich Geld kostet. Sehr effizient, Herr Spahn: Zwangsterminverwaltung statt Patientenversorgung. Ein Feuerwerk brillianter Ideen!

Schaffen Sie doch einfach per Gesetz alle möglichen Krankheiten ab. Dann gibt's auch keine verdeckte Rationierung mehr.

Deutscher Ethikrat: PRESSEMITTEILUNG 01/2011

Der Deutsche Ethikrat will anlässlich der aktuellen gesetzgeberischen Debatte im Kontext des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) sowie dem geplanten Versorgungsgesetz mit seiner Stellungnahme dazu beitragen, die schwierigen Fragen der Verteilungsgerechtigkeit am Beispiel ethisch umstrittener gesundheitsökonomischer Bewertungsmethoden in den Blick von Politik und Öffentlichkeit zu bringen.

Die Festlegung von Kriterien für eine gerechte Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen ist eine politische Aufgabe mit einer medizinischen, ökonomischen, ethischen und juristischen Dimension. Die Komplexität der Fragestellung macht es allerdings äußerst schwierig, einen Konsens zwischen allen Beteiligten herzustellen. Dennoch ist der Deutsche Ethikrat der Ansicht, dass sich Grundsätze formulieren lassen, an denen sich existierende Strukturen und Prozesse messen lassen müssen.

Der Ethikrat hält es für dringend erforderlich, Priorisierung, Rationalisierung und Rationierung im Gesundheitswesen offen zu thematisieren. Jede Form einer „verdeckten Rationierung“ medizinischer Leistungen ist abzulehnen. Notwendige Rationierungsentscheidungen dürfen nicht an den einzelnen Arzt oder die einzelne Pflegekraft delegiert werden. Dabei bedeutet das Sicheinlassen auf das Problem der Verteilung knapper Ressourcen im Gesundheitswesen keine Festlegung auf eine „Ökonomisierung“ von Entscheidungen. Eine sachliche Debatte erfordert vielmehr die Einbeziehung medizinischer, ökonomischer, ethischer und juristischer Expertise in ein transparentes Verfahren. Letztlich sind Entscheidungen über den Umfang solidarisch finanzierter Leistungen ethische Entscheidungen, die im gesellschaftlichen Diskurs und auf politischem Wege getroffen werden müssen.

Gesundheitskökonom Wasem findet das von den Krankenversicherern angewandte Verfahren zur Erfassung zu teurer Ärzte unzureichend und bedenklich: es drohe nämlich eine versteckte Rationierung (weil ein Arzt dazu verleitet werden könne, auf eine Behandlung, die er an sich für sinnvoll halte, wegen möglicher finanzieller Konsequenzen zu verzichten).

Schön, Herr Wasem, dass Sie das auch schon bemerken.

Schade, Herr Wasem, dass sich Ihre Ausführungen auf die Schweiz beziehen. Dass wir hier in Deutschland ein ganz ähnliches Verfahren mit ähnlichen Risiken haben, ist Ihnen vermutlich noch gar nicht aufgefallen.

Im Grunde eine rein akademische Diskussion, denn die Einnahmen werden den Ausgaben immer hinterher hinken.

Interessanter finde ich die Diskussion darüber, was aus den verfügbaren Mitteln künftig noch bestritten werden kann/soll, und wer darüber entscheiden kann/soll (das kann man dann Rationierung oder auch - euphemistisch - Priorisierung nennen).

Sollen das Ärzte entscheiden? Patienten? Krankenkassen? Politiker?

In der FAZ klagte Ärztekammerpräsident Hoppe heute: "Im deutschen Gesundheitswesen wird heimlich rationiert, weil nicht genügend Geld zur Verfügung steht, um allen Menschen die optimale Therapie zu verschaffen". Die Betonung liegt auf heimlich, denn der Patient erfährt es ja nicht.

Frau Bunge, Diplom-Lehrerin Marxismus-Leninismus, möchte lieber nicht über Rationierungen von Medikamenten und medizinischen Leistungen nachdenken. Minister Rösler ließ über eine Ministeriumssprecherin wissen, eine solche Debatte oder gar Entscheidung über die Priorisierung in der Arzneimittelversorgung sei nicht Aufgabe des Ministeriums. Und die Krankenkassen wollen, dass auch künftig alles, was medizinisch notwendig ist, finanziert wird (fragt sich nur, was sie für notwendig halten und wer das letztlich entscheidet).

Warum ist ihnen das Thema so peinlich? Weil sie sich gern weiter hinter pseudoharmonischen Begrifflichkeiten wie "Rationalisierung", "Hebung von Effizienzreserven", "Gerechtigkeit" verstecken möchten? Weil die unausweichliche Konfrontation mit der Wirklichkeit schmerzhafte Verluste an Wählerstimmen nach sich ziehen könnte?

Eine heimliche, verdeckte Rationierung, die sich im wesentlichen aus Budgetfolgen nährt und sowohl die Entscheidungskriterien (Zufallsentscheidungen, Gleichheitsforderungen, Dringlichkeit, prognostische Erwägungen, Wartezeit, sozialer und familiärer Status oder Nützlichkeits-Überlegungen), die Verantwortungsebenen, als auch den Rationierungstatbestand als solchen intransparent lässt, muss einem gesellschaftlichen Diskurs weichen. Verdeckte Rationierung, über das Instrument der barmherzigen Lüge (konsentierte Verteilungsmechanismen erfolgen heimlich, die Leistungsbegrenzungen werden mit vorgeschobenen Fakten, wie z. B. Risiko, Wirkungslosigkeit usw. begründet) kaschiert, kann nur auf den ersten Blick sozial verträglich sein.

Bürokratisch-korporatistische Rationierung im Deutschen Gesundheitswesen - System der „barmherzigen Lüge“?

Dann lügt euch mal schön weiter in die Tasche.

Zum 3. Quartal 2009 wurden die psychiatrischen Gesprächsleistungen zu unbegrenzt abrechenbaren, freien Leistungen.  Im Gegenzug wurde zwar das Regelleistungsvolumen brutal gekürzt, aber das ist ein anderes Thema. Ich hatte seinerzeit den Verdacht, dass das nicht lange gut gehen würde.

Und es hat tatsächlich nicht lange gedauert, bis die neue Punktwertlotterie in Gang gesetzt wurde. Die Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein ließ im Dezember 2009 verlauten:

Korrekturen an den Regelleistungsvolumen: Kontingente für die freien Leistungen

Um die Fallwerte zu stabilisieren, haben Krankenkassen und KV Nordrhein die Abrechenbarkeit der freien Leistungen im 4. Quartal 2009 beschränkt.

Dies dürfte das Ende der unbegrenzt mit dem Orientierungspunktwert bezahlten freien Leistungen bedeuten.

Bis 21. Dezember entscheidet im Zweifel der erweiterte Bewertungsausschuss unter Vorsitz von Prof. Jürgen Wasem als unparteiischem Vorsitzenden, mit welcher Variante der Mengenbegrenzung die Praxen bis 2012 rechnen müssen.

Die Befreiung der psychiatrischen Gesprächsleistungen hat also gerade mal drei Monate gehalten. Jetzt kommt eine neue Regelung für das 4. Quartal, die schon im Dezember bekannt gegeben wird. Nachdem das Quartal bereits gelaufen ist. Das ist doch nicht legal, oder etwa doch?

Statt "Variante der Mengenbegrenzung" müsste es übrigens "Einschränkung Rationierung der Patientenversorgung" heißen.

Ausmaß und Auswirkungen von Rationierung in deutschen Krankenhäusern - Thieme eJournals - Abstract

Über drei Viertel der befragten Ärzte gaben an, Patienten nützliche Maßnahmen aus Kostengründen vorenthalten zu müssen. Allerdings berichtete nur ein geringer Anteil dieser Gruppe, dass es sich dabei um ein häufiges Phänomen handele. In Bezug auf Fachbereich, ärztlichen Status und Trägerschaft lassen sich z. T. signifikante Unterschiede in der Häufigkeit von Rationierungsentscheidungen feststellen. Die große Mehrheit der Kliniker beschrieb negative Auswirkungen der Mittelknappheit auf ihre Arbeitszufriedenheit und auf die Arzt-Patienten-Beziehung. Deutsche Kliniker sehen kaum noch Möglichkeiten für effizienteres Arbeiten als Alternative zu Rationierungen. Deutlich mehr als die Hälfte sah demgegenüber die Bereitstellung von zusätzlichen Mitteln für den Gesundheitssektor durch höhere Krankenkassenbeiträge oder einen höheren finanziellen Eigenanteil der Patienten als einen akzeptablen Weg im Umgang mit der Mittelknappheit.

Das Gesundheitsministerium bestreitet, dass das Problem überhaupt existiert.

Dr. Stein und die Kammer des Schreckens

Dr. Stein blickte den Patienten Alfred Schulz voller Mitleid an. So vital und eine Pflegebedürftigkeit vorprogrammiert – ein Jammer. Aber die Entscheidung von Wintriage 2010 [1] war eindeutig: Mitte Siebzig, keine verwertbare Arbeitsleistung mehr, also keine neue Hüfte. Und am Ergebnis war nicht zu rütteln, schliesslich war die Software von der Bundesärztekammer (BÄK) entwickelt und zertifiziert worden.

Vor einem halben Jahr hatte das Volksgesundheitsministerium endlich dem Drängen des BÄK-Präsidenten nachgegeben und hatte die Zuteilung der knappen finanziellen Mittel ganz in die Hände der Ärzte gelegt: seit April waren nun die Ärzte der Klinikkonzerne für das finanzielle Globalbudget zur Gesunderhaltung der Bürger verantwortlich und mussten priorisieren. Jetzt lief in der EDV verpflichtend immer Wintriage 2010 im Hintergrund, wenn nach Stecken der elektronischen Gesundheitskarte eine Leistungsanforderung oder ein Rezept an die Serverfarm übermittelt werden sollte.

Das Bankenstabilisierungsgesetz im Rahmen des Paktes für soziale Gerechtigkeit vom November 2009 hatte die Situation noch verschärft: zehn Prozent der Krankenkassenbeiträge wurden seitdem zur Stützung international operierender Banken eingesetzt. Nun gab es nach dem achtzigsten Geburtstag keinen Herzschrittmacher mehr.

Stein dachte wehmütig an die Zeit zurück, in der man dies alles noch abwenden wollte. Proteste gegen Rationierung und gegen die Gesundheitskarte hatte es ja reichlich gegeben, doch seit der Fortschreibung der großen Koalition nach dem knappen Wahlergebnis im September 2009 war es still darum geworden.

Im Sommer 2009 hatte Stein seine Stelle im ZK(Zentralkrankenkasse)-MVZ gekündigt, weil es Gerüchte um eine Schliessung des MVZ wegen Abrechnungsbetrugs gegeben hatte. Mit Abrechnung hatte er selbst niemals etwas zu tun, aber das Angebot der Headhunter im Auftrag der Spessart Klinken AG war verlockend genug. Nun arbeitete er 30 Stunden in der Woche im Klinik-MVZ als Allgemeinmediziner. Da die drei Orthopäden der Klinik im Schichtdienst rund um die Uhr im OP standen, musste er auch die orthopädischen Fälle betreuen. Also sass jetzt der Patient Alfred Schulz vor ihm.

Etwas ratlos sah er den Patienten an. Eine neue Hüfte kam ja nun nicht mehr in Frage. Analgetika und Krankengymnastik? Die Statistikfunktion der EDV zeigte ihm, dass es auch hier knapp würde – ein deutlicher Warnhinweis wies auf eine Überschreitung der Budgets hin. Eine Reha-Massnahme? Reha - wozu? Eher eine Kur. Sollte er das Formular 60 ausfüllen und zur Krankenkasse schicken, um dann das Formular 61 zu erhalten? Aber warum – auch beim Medizinischen Dienst der Krankenkassen lief Wintriage 2010 im Hintergrund.

Stein war entnervt. Schliesslich hatte Alfred Schulz ein Vierteljahr auf seinen Orthopädentermin im Spessart-MVZ gewartet und hatte 50 Kilometer Anreise auf sich genommen. Niedergelassene Orthopäden gab es ja kaum mehr, seit die Quartalspauschale die Mietkosten der Praxis nicht mehr deckte. Gesundheitsökonomen hatten gefordert, Anreize gegen die Erbringung von Leistungen zu schaffen, und so war es dann umgesetzt worden.

Stein blickte auf seinen Computermonitor und registrierte das Fenster mit der Belegungsstatistik der Spessartklinik. Zwei freie Betten in der Abteilung für konservative Orthopädie blinkten mahnend. „Soviel stationär wie möglich – so viel ambulant wie nötig“ hatte das nicht der Trainer der Spessart Kliniken AG auf der Pflichtfortbildung „Krankheitsepisoden optimal nutzen“ gesagt?

Er druckte die Krankenhauseinweisung und schickte den Patienten zwei Räume weiter zur stationären Aufnahme.

(Mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. C. Scholber)

[1] Das Programm Wintriage enthält das Spezialmodul FunktionärExcept (FE). Entsprechende Sozialdaten, namentlich im SozialpolitVita-Modul auf Wunsch des mit dem Kennzeichen "FE" ausgestatteten Antragstellers auszufüllen, erlauben unter den Ausnahmeoptionen Partei+, VdK +, KK+, Verdi+ und einigen anderen Features, die Triageschwellen zu senken. Realisiert wird dies durch eine Änderung der "Altersfuß-Kennzahl" (AFK).

Der Zugang zum Spezialmodul Funktionärexcept steht nur besonders hochrangigen und gedienten Mitarbeitern der ZK (Zentralkrankenkasse) sowie assozierter Institutionen und Konzerne (Spessart, Äskulapum) zur Verfügung. Der MdK hat hier keine Zugriffsrechte. Sämtliche autorisierte und nicht-autorisierte Leistungserbringer (LE) haben sich vertraglich zu Stillschweigen über das System verpflichtet, sofern sie es überhaupt kennen. (Es wird kolportiert, dass sich ein solcher Stillschweigevertrag bereits einmal während der Testphase der Gesundheitskarte bewährt hatte, die später die Umwandlung von Ärzten in LE ermöglichte).

Die Wichtelsmann-Stiftung achtet über entsprechende Medienkontakte eines verbundenen Konzerns streng darauf, dass über etwaige Ungleichbehandlungen durch FunktionärExcept nichts ans Licht der Brot- und Spiele-Öffentlichkeit  kommt. Nur Politiker, die auf der Wichtelsmann-Referentenliste stehen, dürfen an FunktionärExcept teilhaben. Bei guter Führung.

(Technische Erläuterungen von Dr. Wieland Dietrich)

Parallel zum Leistungserbringertag fand der evangelische Kirchentag statt. Auch dort wurde über Rationierung, Rationalisierung, knappe Kassen und Überkapazitäten diskutiert.

Verbraucherschützer schließen sich Kritik der Ärzte an - Handelsblatt.com

„Ökonomisch motivierte Entscheidungen müssen sein“, erläuterte die Berliner Ärztin Jeanne Nicklas-Faust, die eine Studie zur Sicht der Mediziner erstellt hat. Ärzte, die jedoch Patienten aus Kostengründen nicht behandeln wollten, „haben das System nicht verstanden.“ Die Durchschnittsentgelte seien nur ein Richtwert und sollten nicht die exakten Kosten einer Therapie decken. Wenn die Behandlung eines Patienten besonders teuer sei, könnte ein Arzt das dadurch ausgleichen, indem er danach mehrere kostengünstigere Patienten annehme.

Hm. Natürlich kann ich mir als Arzt Leistungserbringer teure Behandlungen leisten, indem ich zum Ausgleich "zahlreiche kostengünstige Patienten annehme". Was aber mache ich mit den restlichen kostenintensiven? Wegschicken? Irgendwie scheint Frau Nicklas-Faust selbst das System nicht zu verstehen. Ist ja auch schwierig...

Dann fand ich noch dieses Zitat, das Bischof Huber zugeschrieben wird:

Zur Sicherung des Gesundheitssystems sollten nach Ansicht des Ratsvorsitzenden der Evangelischen Kirche in Deutschland (EKD), Bischof Wolfgang Huber, vor allem Doppelausgaben vermieden werden. Es sei «ein absolutes Gebot der Gerechtigkeit, zuallererst Rationalisierungsreserven zu heben, bevor man an Rationierungen geht», sagte Huber am Samstag beim Evangelischen Kirchentag in Bremen. Laut Experten entfalle ein Fünftel der Gesundheitsausgaben auf Doppeluntersuchungen, unnötig teure Medikamente und ähnliche Maßnahmen.

Da sind sie wieder, die Doppeluntersuchungen. Und was sollen eigentlich "Gesundheitsausgaben" sein? Bisher machte Huber doch keinen dämlichen Eindruck... Man sollte ihn fragen, welche "Experten" ihm da etwas eingeflüstert haben. Immerhin konstatiert er zwei Sätze weiter, es gebe im Gesundheitssystem «undurchschaute Rationierungen». Damit meint er möglicherweise die heimliche Rationierung, die in Deutschland schon seit Jahren exekutiert wird.

Der 112. Deutsche Ärztetag ist am Ende.

Präsident Hoppe hat es als vermeintliches Aushängeschild der Ärzte geschafft, ein zweifellos wichtiges Thema so in die Öffentlichkeit zu drücken, dass sich keiner darüber aufregt, dass wir (Ärzte und Patienten) schon seit Jahren eine, von der Politik vorsätzlich herbeigeführte, heimliche Rationierung erdulden. Als derzeit einzigen Erfolg seiner Bemühungen kann ich nur erkennen, dass sich viele darüber aufregen, was für verkommene Drecksäcke in barbarischer Tradition Ärzte doch sind.

Die Mehrheit der Delegierten des Ärztetages hat am 20.5.2009 Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung aufgefordert, die Voraussetzungen für eine generelle Einführung des Kostenerstattungsprinzips zu schaffen. Das offizielle Mitteilungsblatt verlor darüber kein Wort, ließ aber am 22.5.2009 verlauten, dass der Beschluss wieder aufgehoben worden sei. Zur Erläuterung hieß es unter anderem, die Delegierten hätten bei der Abstimmung wohl nicht genug nachgedacht, und man könne von Patienten keine "Vorleistung" beim Arzt erwarten (davon war auch nie die Rede).

Schließlich stimmten die Delegierten des Ärztetages heute mehrheitlich - und im dritten Jahr in Folge - gegen die Einführung der "Gesundheitskarte". Die Bundesärztekammer machte daraus: "Der Deutsche Ärztetag hat sich für die Fortführung einer konstruktiv-kritischen Arbeit an der elektronischen Gesundheitskarte ausgesprochen."

Frau Schmidt kann sich freuen, solche Verbündeten zu haben.

Die nächste Vollversammlung des höchsten Ärzteparlaments sollte folgerichtig in "Leistungserbringertag", Herr Hoppe in "Bundesleistungserbringerkammerpräsident" umbenannt werden, damit keine Zweifel mehr daran aufkommen, dass sich Ärzte in Deutschland mittlerweile in anderer Form organisieren. Müssen. Sonst wiederholt sich die Geschichte mit den Drecksäcken.