Das Sozialgericht Düsseldorf hat am 21.11.2005 einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung zur weiteren Kostenübernahme für Leistungen der ambulanten psychiatrischen Krankenpflege zugelassen.
Nachdem eine Krankenkasse die ambulante Krankenpflege zum 31.8.2005 für beendet erklärt hatte, verpflichtet das Sozialgericht sie nun, die Kosten im laufenden Widerspruchsverfahren bis zum Abschluß des Hauptsacheverfahrens weiter zu übernehmen (S 8 KR 278/05 ER).
In der Begründung heißt es sinngemäß unter anderem:
Es besteht (...) ein hoher Grad an Wahrscheinlichkeit für einen Erfolg im Hauptsacheverfahren.
Aus den ärztlichen Stellungnahmen (...) ergibt sich die medizinische Notwendigkeit der Weiterführung der psychiatrischen Krankenpflege. (...) Entgegen dem Standpunkt der Antragsgegnerin ergibt sich eine solche nicht nur im Falle der Aussicht auf eine Besserung und gegebenenfalls Heilung der Erkrankung, sondern bereits dann, wenn ohne die erforderliche Behandlung eine Verschlechterung eintreten würde. Von dieser Sachlage ist nach den (...) ärztlichen Stellungnahmen auszugehen.
(...)
Demgegenüber kann das jüngste Gutachten des MDK (...) nicht überzeugen. Insbesondere die dort angeregte Anbindung an das örtliche Sozialpsychiatrische Zentrum stellt sich nicht als ausreichende Alternative dar. (...) Mehrere entsprechende Kontaktversuche (...) empfand der Antragsteller offensichtlich krankheitsbedingt als überfordernd, starke Rückzugstendenzen gehören zum Krankheitsbild des Antragstellers.
Somit kann die nunmehr erfolgte Ablehnung weiterer Krankenpflege bzw. die diesbezügliche Einschätzung des MDK allein auf die zum 1.7.2005 in Kraft getretene Änderung der Krankenpflege-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zurückzuführen sein. Die Richtlinien in dieser Fassung können einer weitergehenden Bewilligung der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege jedoch nicht entgegenstehen.
Denn selbst bei sachgerechter Auslegung dieser Richtlinien kann ihre Anwendung nicht dazu führen, dass eine medizinisch notwendige und vom Gesetzgeber vorgesehene medizinische Behandlung zur Verhinderung einer Verschlimmerung einer Erkrankung begrenzt oder ausgeschlossen wird (Bundessozialgericht, 17.3.2005, B 3 KR 35/04 R). Es stellt sich insoweit auch die Frage, ob unter einer positiven Beeinflussbarkeit der krankheitsbedingten Fähigkeitsstörungen nicht auch die Verhinderung einer Verschlimmerung verstanden werden kann.
Hinsichtlich der Dauer der Verordnung legen die Richtlinien eine Höchstdauer fest, die allerdings (nur) für den Regelfall gilt, von der in begründeten Fällen abgewichen werden kann.
